Життя, здоров'я та працездатність Застрахованої особи

2.1.   Страховим ризиком є стан здоров’я Застрахованої особи, що потребує надання та оплати медичної допомоги під час дії Договору та передбаченого умовами Договору, який пов’язаний з:

‒    гострим захворюванням;

‒    загостренням хронічного захворювання;

‒    наслідком нещасного випадку.

2.2.    Обмеження страхування:

-   Страхуванню не підлягають особи: віком понад  80 років; недієздатні фізичні особи за станом здоров’я; ВІЛ-інфіковані або хворі на СНІД; інфіковані вірусом гепатиту, окрім А; які мають онкологічні (злоякісні) новоутворення; інваліди І та ІІ групи , діти – інваліди; хворі на алкоголізм, наркоманію, токсикоманію, цироз печінки; хворі на нервові та психічні розлади (інсульт, епілепсію, шизофренію, аутизм тощо); хворі на системну склеродермію, системний червоний вовчак; хворі на розсіяний склероз, демінієлінізуючі захворювання; хворі на цукровий діабет (тяжкі форми з ускладненнями); хворі на спадкові захворювання, вроджені грубі вади розвитку органів і систем; хворі на хронічну печінкову чи ниркову недостатність (з потребою в гемодіалізі); хворі на туберкульоз активний; хворі на тяжкі захворювання органів центральної нервової системи (енцефаліт, менінгіт, епілепсія, параліч); які мають тяжкі травми органів центральної нервової системи (забій мозку, крововилив в мозок, відкрита черепно-мозкова травма, розрив спинного мозку тощо); які перебувають на обліку в будь-якому з перерахованих диспансерів: наркологічному, психоневрологічному, туберкульозному, венерологічному. 

Від 100 000,00 грн. до 500 000,00 грн. на одну Застраховану особу

від 15 000,00 грн. до 50 000 грн. на одну Застраховану особу

Безумовна франшиза при зверненні в ЛПЗ з категорією, вищою за базове покриття.

Територією дії Договору є територія України (за винятком тимчасово окупованих територій, що визначені нормативно-правовими актами України, в тому числі у розумінні закону України «Про забезпечення прав і свобод громадян та правовий режим на тимчасово окупованій території України»; територій, на яких ведуться (велися) бойові дії (в межах тривалості бойових дій); територій, в межах яких на момент настання події, що має ознаки страхового випадку, знаходяться населені пункти, на території яких органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження або розташовані на лінії зіткнення, відповідно до Розпорядження Кабінету Міністрів України від 07.11.2014 № 1085; територій, що відповідно до законодавства України перебувають в оточенні, блокуванні.

Строк дії страхового захисту - від 3 (трьох) днів до 1 (одного) року.

Строк дії Договору страхування, порядок набуття ним чинності та періоди страхування визначаються за згодою Сторін та зазначаються у Індивідуальній частині Договору. Якщо інше не передбачене Договором страхування, Договір страхування набуває чинності в повному обсязі з дати, зазначеної в Індивідуальній частині, як дата початку Строку дії Договору, але не раніше ніж з 00 год. 00 хв. дня наступного за датою зарахування на поточний рахунок Страховика страхового платежу (першої частини страхового платежу) у повному обсязі. Договір діє до дати, зазначеної в Індивідуальній частині, як дата закінчення Строку дії Договору або, у випадку сплати страхового платежу частинами, - до кінцевої дати періоду, за який здійснено оплату страхового платежу.

ВИНЯТКИ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ

Не визнаються страховими випадками та не підлягають відшкодуванню  виплати на будь-яку діагностику та будь-яке лікування наступних захворювань, а також захворювань, які етіологічно з ними пов'язані, якщо інше не зазначено в Програмі страхування:

•    Стани, захворювання, травми, опіки та отруєння, що отримала Застрахована особа поза межами Території дії Договору та/або поза Строком дії Договору, в т.ч. захворювання, курс лікування яких був розпочатий до набуття чинності цим Договором.

•    Травми та/або захворювання, отримані Застрахованою особою внаслідок участі у несанкціонованих мітингах та демонстраціях, під час проходження військової служби, участі у військових зборах, маневрах, випробуваннях військової техніки або інших подібних операціях як військовослужбовця, або цивільного службовця, що потребують медичної допомоги.

•    Травми та/або захворювання , отримані Застрахованою особою внаслідок та/або під час:

-    впливу ядерної енергії, іонізуючого випромінювання, хімічного і бактеріологічного зараження місцевості. При цьому такі впливи можуть бути офіційно не підтверджені;

-    будь-яких військових дій (в тому числі застосування вибухових пристроїв чи вогнепальної зброї), змін воєнно-політичної обстановки, загрози застосування воєнної сили, воєнних конфліктів, збройних конфліктів, локальних війн, регіональних війн, вторгнення військ, повстання, громадських заворушень, страйків, заколоту, локаутів, бунту, путчу, повстання, революції, тероризму або будь-яких інших дій за політичними мотивами, конфіскації, примусового вилучення, реквізиції чи пошкодження за розпорядженням існуючого уряду чи будь-якого органу влади, а також арешту, чи іншого вилучення, здійснених правоохоронними чи іншими, уповноваженими на це органами (митними, прикордонними або іншими), введення надзвичайного або особливого стану; 

-    будь-якого роду дії або діяльності, що визначені як терористичний акт правозастосовуючим органом країни чи території, на якій мало місце такого роду дія/діяльність; 

-    використання будь-якої біологічної, хімічної зброї, ядерної зброї або інших ядерних пристроїв, засобів ураження живої сили та/або майна, що випускається з артилерійської або іншої бойової зброї або яке скидається з борту повітряного/водного судна.

-    Лепра та захворювання, пов’язані з особливо небезпечними інфекціями  згідно переліку, наведеному в Наказі МОЗ України № 133 від 19.07.95 (за виключенням ГРВІ та грипу) незалежно від проведення комплексу карантинних заходів державними санітарно-епідеміологічними закладами, окрім швидких тестів на вірусні інфекції (в т.ч. на грип).

Захворювання, внаслідок яких оголошено епідемію/ пандемію чи отримано рекомендації МОЗ та/або ВОЗ про проведення комплексу карантинних заходів.

•    Стани, захворювання, травми, опіки та отруєння, що отримані внаслідок керування Застрахованою особою транспортним засобом без права на керування транспортним засобом або передачі  Застрахованою особою керування транспортним засобом особі, яка не мала права на керування транспортним засобом або знаходилася в стані алкогольного, наркотичного та/або токсичного сп’яніння (отруєння).

•    Алкоголізм, наркоманія, токсикоманія та стани (захворювання та травми), які стали наслідком вживання алкоголю, наркотичних  та токсичних речовин, прийнятих Застрахованою особою самостійно, тобто без примусу третьої сторони.

•    Стани обумовлені віковими змінами (клімакс, атрофічний кольпіт, сенільний дерматит тощо).

•    Діагностика та лікування професійних захворювань відповідно до висновку уповноваженої установи.

•    Наслідки отриманих травм, перенесених хірургічних операцій та захворювань, які призвели до паралічей (парезів), порушення психіки (нейроінфекції, ГПМК, тощо), що сталися до набуття чинності цим Договором.

•    Вроджені аномалії та вади розвитку, спадкові та генетичні захворювання, генетичне тестування та аналіз поліморфізму генів. 

•    Порушення та стани в гінекології/урології:

-    венеричні захворювання: гонорея, сифіліс, венеричний лімфогрануломатоз;

-    безпліддя (чоловіче та жіноче), порушенням менструального циклу, гіперпролактинемія, синдромом виснажених яєчників, аденомою простати, імпотенція, еректильні дисфункції, сексуальні дисфункції;

•    Хронічні ТОРЧ-інфекцій (код МКХ-10 Р35 – Р39) при підозрі на ці інфекції діагностика в цілому не здійснюється, за винятком гострих типових клінічних форм з первинними проявами хвороби (вітряна віспа, краснуха, інфекційний мононуклеоз).

•    ВІЛ-інфекція/СНІД, а також пов`язані з ними хвороби та інші імунодефіцитні стани.

•    Захворювання та травми внаслідок стихійних лих, техногенних катастроф.

•    Захворювання та його ускладнення, які стали причиною встановлення групи інвалідності Застрахованій особі, у випадку встановлення групи інвалідності до початку укладання Договору страхування.

•    Психічні захворювання та невротичні розлади: неврози, астенії, епілепсія, психопатії, психоневрологічні та психосоматичні хвороби, розлади та стани (астено-невротичний, астено - депресивний, іпохондричний), синдром хронічної втоми, порушення мови та сну.

•    Захворювання печінки: гепатити (крім гепатиту А), гепатози, цироз печінки, стеатогепатит.

•    Дегенеративно-дистрофічні зміни та захворювання (кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, артроз тощо) в тому числі, захворювання суглобів та/або кінцівок (та їх наслідки): дегенеративні захворювання, артрози,  нестабільність суглобів, синовіти, тендосиновіти, проведення планового лікування (в тому числі оперативного) пошкоджень менісків, зв'язок, посттраввматичних кіст (окрім випадків травмування). Терапевтичне лікування проводиться тільки у випадку наявності гострого запального процесу терміном 5 діб в амбулаторних умовах.

•    Хвороби викликані порушеннями обміну речовин (сечокислий діатез, сечосольовий діатез, подагра, порушення кальцієвого, фосфорного обміну, ожиріння, гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, та інші), крім невідкладної допомоги.

•    Себорея будь-якого типу, порушення потовиділення, алопеція, ламкість нігтів.

Не визнаються страховими випадками та не підлягають відшкодуванню  виплати на уточнюючу діагностику (для визначення етіології, патогенезу, стадії та  методу лікування) та лікування (окрім послуг  станції  швидкої та невідкладної допомоги)  після постановки  діагнозу наступних захворювань, а також захворювань, які етіологічно з ними пов'язані, якщо інше не зазначено в Програмі страхування:

•    Хронічна ниркова недостатнісь з потребою в регулярному гемодіалізі та печінкова недостатність.

•    Злоякісні новоутворення, онкогематологія та інші онкологічні захворювання, туберкульоз, ендокринні захворювання в т.ч. цукровий діабет та їх ускладнення, які виникли до початку дії Договору.

•    Системні захворювання сполучної тканини, дегенеративні та демієлінізуючі захворювання нервової системи (розсіяний склероз, постінфекційні енцефаліти, лейкодистрофії, хвороба Альцгеймера тощо), а також стани новонародженого, що пов’язані з пологовою травмою, дитячий церебральний параліч (ДЦП).

•    Залізодефіцитна анемія та інші захворювання крові за винятком анемії, зумовленої гострою крововтратою.

•    Діагностика та лікування захворювань та/або травм та інших розладів здоров`я (окрім швидкої невідкладної допомоги), отриманих в результаті дій Застрахованої особи невластивих щоденній життєвій та професійній діяльності, виконання Застрахованою особою будь-якого виду небезпечної роботи; занять професійними або аматорськими видами спорту такими як: автомобільний спорт, альпінізм, будь-який вид футболу, армспорт, багатоборства, бодібілдинг, будь-які види контактної боротьби, двоборств та багатоборств, веслування, воднолижний спорт, гирьовий спорт, мотоциклетний спорт, парашутний спорт, скелелазіння, баскетбол, важка та легка атлетика, велосипедний спорт, будь-які види веслування, гімнастика спортивна, кінний спорт, регбі, теніс, триатлон, фехтування, хокей, біатлон, бобслей, гірськолижний спорт, ковзанярський спорт, лижне двоборство, санний спорт (бобслей), сноубординг, стрибки на лижах з трампліна, фігурне катання на ковзанах, віндсерфінг, картинг, ралі, мотобол тощо. 

•    А також заняття такими видами екстремального спорту як авто-мото спортом, крос-кантрі, спелеологією, кінним спортом, гірськими лижами, сноубордингом, дайвінгом тощо.

•    В межах цього Договору термін «Заняття професійним спортом» означає будь-яке заняття спортом чи подібною до спорту діяльністю за винагороду чи приз, участь у спортивних заходах, змаганнях, чемпіонатах чи кубках, тренування з метою участі у зазначених вище заходах, заняття спортом у рамках членства в спортивних клубах, асоціаціях, лігах чи подібних організаціях.

•    Хронічні хвороби судин (варикозна хвороба, хронічна венозна недостатність, облітеруючий атеросклероз, облітеруючий ендартериїт, хвороба Рейно тощо), крім ускладнень, що вимагають невідкладного хірургічного втручання (гострі тромбози, емболії). Мігрень, не залежно від форми та стадії розвитку нападу.

•    Захворювання та стани за  випадками та опціями, які не включені до Програми страхування (не позначені в Частині 1 "Специфікація" позначкою "так").

Страховик не організовує та не здійснює фінансування наступних послуг та підготовку до надання таких послуг, якщо інше не зазначено в Програмі страхування:

•    Будь-які витрати, які виникли після закінчення строку дії Договору або після дострокового припинення дії договору по відношенню до конкретної Застрахованої особи.

•    Витрати на медичні послуги, не передбачені Договором страхування.

•    Проведення контрольних лабораторних та інструментальних досліджень (в т.ч. диспансерний нагляд), відтермінованих більше ніж на 30 днів з дати настання страхового випадку (першого звернення за таким випадком);

•    Витрати на лікувальний масаж в гострій фазі захворювання або в стадіі загострення з гострим больовим синдромом.

•    Витрати на медичні послуги, одержані Застрахованою особою в інших, ніж визнані Страховиком або Асистуючою компанією медичних закладах або на умовах, що не передбачені Договором.

•    Витрати на лікування та діагностику, що не відповідає чинним стандартам протоколів діагностики, лікування тощо, рекомендованих та затверджених Міністерством охорони здоров’я (МОЗ) України, в тому числі Міжнародні протоколи лікування.

•    Витрати на подальше обстеження, яке не має діагностичного значення для прийняття рішень про подальшу тактику лікування.

•    Витрати на медичні довідки компетентних органів, носіння зброї, відвідування басейну, на вступ до учбових/дитячих закладів, посвідчення водіїв, тести на про придатність, діагностика та лікування, збір та оформлення документації для МСЕК з метою отримання чи підтвердження групи інвалідності, а також лікування захворювань за якими встановлена будь-яка група інвалідності, якщо інші умови не передбачено Програмою страхування.

•    Витрати на благодійні внески.

•    Операції, пов'язані з трансплантацією органів та тканин (окрім аутотрансплантації), протезування, ендопротезування, а також  придбання органів, які трансплантуються, їх пошук і доставка, оплата донорів.

•    Операції, які потребують використання імплантів,  апаратів та пристосувань, що імплантуються, а також  будь-які витрати, пов'язані з придбанням імплантів та підготовчі операції;

•    Косметичні, пластичні та реконструктивні операції та процедури (окрім випадків, пов`язаних з травмуванням), в т.ч. риносептопластика (включаючи видалення гіпертрофіі носових раковин), корекція ваги, інші маніпуляції, пов`язаними з усуненням косметичних дефектів.

•    Планові операції із використанням апарату штучного кровообігу та кардіохірургічні операції, операції на коронарних судинах (стентування, шунтування тощо).

•    Ліпідограма, окрім гострого інфаркту міокарду.

•    Операції по зміні статі, штучне запліднення, штучне переривання вагітності (не  за медичними показами), контрацепція, стерилізація, визначення гормонального стану, стерилізація.

•    Профілактичне, підтримуюче або санаторно-курортне лікування.

•    Лікування неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона.

•    Лікування функціональних порушень травлення (дисбактеріоз, дисбіоз, СПК (синдром подразненого кишківника), ДЖВШ (діскінезія жовчо-вивідних шляхів), диспанкреатизм тощо).

•    Послуги косметолога, перукаря, сурдолога, логопеда, дієтолога, генетика (окрім  Застрахованих осіб за опцією "Вагітність та пологи" у випадку медично обґрунтованої необхідності), психолога, психотерапевта та психоаналітика, гомеопата.

•    Гідроколонотерапія, лазеротерапія, гіпербарична та нормобарична оксигенація, гіпокситерапія, перебування в барокамері.

•    Екстракорпоральні методи лікування окрім реанімаційних заходів: плазмофорез, плазмосорбція, плазмоімуносорбція, гемосорбція, ультрафільтрація, лімфосорбція, альбуміносорбція, лейкоцитофорез і т.п..

•    Витрати на лікування методами альтернативної медицини (народної та нетрадиційної медицини) в т.ч. гіпноз, психотерапія, іридодіагностика, біокорекція, склеродіагностика та склеротерапія, гірудотерапія, рефлексотрерапія, біоенергетика, краніосакральна терапія,  діагностика за методом Фолля та інші нетрадиційні методи діагностики та лікування, за винятком: голкорефлекотерапії, мануальної терапії, лікування гомеопатичними та антигомотоксичними препаратами.

•    Операції за бажанням (не за медичними показниками).

•    Будь - які послуги, попередньо не узгоджені з Асистансом /Страховиком.

•    Довідки для пред’явлення в різного роду установи (медична довідка для отримання дозволу на керування транспортним засобом, володіння та зберігання зброї та інш.).

•    Виклик лікаря до дому без медичних показань.

Страховик не організовує та не здійснює оплату медичних та інших послуг щодо лікування та діагностики (в т.ч. подальшої діагностики після постановки остаточного діагнозу (нозологічної форми, синдрому) наступних захворювань, якщо інше не зазначено в Специфікації:

•    Дерматологічні захворювання у т.ч. псоріаз, нейродерміт, екзема, сонячна опіки, акне, розоцея, атопічний дерматит, сікоз, вугрова хвороба, демодекоз, дисгідроз кистей та стоп, вугрова хвороба, мікози шкіри/нігтів та внутрішніх органів тощо.

•    Полікістоз яєчників, ендометріоз та дисплазія шийки матки, окрім станів, ускладнених кровотечою після постановки остаточного діагнозу (нозологічної форми, синдрому), мастопатією.

•    Кольпіти, цервіцити, вульвовагініти, дисбіози/дисбактеріози, уретрити, простатити, баланопостити будь-якої етіології.

•    Захворювання, що передаються переважно статевим шляхом (ЗПСШ), відповідно до класифікації ВООЗ (гарденельоз, генітальний герпес, кандидоз, мікоплазмоз, папіломовірусна інфекція, трихомоніаз, уреаплазмоз, хламідіоз, цитомегаловірусна інфекція) після постановки остаточного діагнозу (нозологічної форми, синдрому).

•    Лікування хронічного захворювання поза стадією загострення.

•    Витрати на діагностику імунного статусу організму та/чи алергологічного профілю, в тому числі скарифікаційні проби, алергологічні панелі (крім алергопроб на антибіотики); витрати на імунологічні та імуно-серологічні дослідження, а також  витрати на специфічну імунотерапію та корекцію імунітету. 

•    Стоматологічне лікування захворювань та станів, з використанням методів, засобів та апаратів:

-    покриття профілактичними засобами емалі зубів (фторування, ремінералізуюча терапія), зубні пасти;

-    заміна старих пломб з профілактичною, косметичною та іншою метою, яка не пов’язана з лікуванням;

-    ортодонтія, в т.ч. брекет-системи, трейнери, капи тощо;

-    відбілювання зубів, інкрустація;

-    лікування зубів, слизової оболонки порожнини рота, тканин пародонту із застосуванням озону;

-    лікування тканин пародонту апаратом „Вектор” або його аналогами.

•    Лікування станів, пов'язаних з вагітністю, пологами та материнством, крім невідкладної допомоги при станах, що загрожують життю Застрахованої особи, в т.ч. переривання вагітності за медичним призначенням та маткової кровотечі. Проведення нетрадиційних пологів (у воді, на дому тощо).

•    Гіпертонічної хвороби, вегетативними (нейроциркуляторними) дистоніями (ВСД, НЦД) та дисциркуляторними енцефалопатіями, окрім невідкладної допомоги при кризових станах в умовах стаціонару.

•    Лікування постковідного синдрому.

•    Доброякісні новоутворення (бородавки, папіломи, невуси, кондиломи, ліпоми, фіброми, аденоми, хондроми, гемангіоми, поліпи та інше), за винятком ускладнених випадків (травмування, запалення, кровотеча, швидкий ріст) та випадків, коли наявність неускладненого новоутворення заважає нормальному фізіологічному функціонуванню органів та систем.

•    Захворювання та стани опорно-рухової системи: порушення осанки, остеопороз, остеохондроз, кіфоз, сколіоз хребта, плоскостопість тощо.

•    Інвазивні хвороби шлунково-кишкового тракту, такі як гельмінтози та паразитарні захворювання (педикульоз, короста, демодекоз, глистяна інвазія, лямбліоз тощо), окрім педіатричної практики.

•    Захворювання та стани в офтальмології: короткозорість, далекозорість, астигматизм, катаракта, астенопія, косоокість, глаукома, синдром «сухого ока», міопія, комп’ютерний синдром. Корегуванням гостроти зору (в т.ч. хірургічною, лазерною).

•    Алергічними захворюваннями та станами (вазомоторний та алергічний риніт, сінна лихоманка, кропив’янка, бронхіальна астма, тощо), окрім невідкладних станів, коли допомога надається до стабілізації стану.

Страховик не організовує та не оплачує медикаменти, товари медичного призначення (якщо інше не зазначено в Програмі страхування), а саме:

•    Медичним та медикаментозним забезпеченням одного страхового випадку строком більше 30 днів, крім лікування критичних захворювань – період лікування яких визначено Програмою страхування.

•    Витрати на придбання: 

-    більше 2 препаратів однієї фармакологічної групи за однією схемою лікування. Дія даного пункту не поширюється на випадки стаціонарного лікування при екстренній госпілалізації;

-    харчових добавок (БАДи), стимуляторів загальної дії (бальзам Біттнера, Біовіталь, Вігор тощо); 

-    вітамінних препаратів та препаратів мікро- та макроелементів, окрім випадків, коли вони є етіологічним лікуванням захворювання.

-    хондропротекторів, крім випадків пов’язаних з переломами кісток та суглобів; 

-    гепатопротекторів, крім випадків лікування гепатитів та в комплексі лікування антибіотиками; 

-    статинів, коректорів рівня ліпідів в крові;                               

-    імуностимуляторів (L03, згідно АТХ класифікації), крім випадків на грип та ГРВІ середнього та важкого ступеня важкості, які супроводжуються температурою тіла вище 37,5°С;

-    вакцин, сивороток, антигенів, бактеріофагів, окрім вакцинації від  правця та сказу за медичними показаннями в державних установах при наявності вакцини;

-    препаратів для запобігання вагітності;

-    препаратів для постійного приймання (гіпотензивні, цукрознижувальні тощо);

-    діагностичних реактивів, дезінфікуючих засобів, засобів санітарії та гігієни, інші товари медичного призначення, предмети догляду;

-    психотропних, снодійних та заспокійливих засобів та ліків;

-    препаратів ензимів загальної дії (вобензим, флобензим, ербісол);

-    антитромботичних препаратів (В01, згідно АТХ класифікації), крім випадків екстреного стаціонарного лікування;

-    аналогів гонадотропін-рилізинг гормону (L02A E, згідно АТХ класифікації);

-    гормональних препаратів, призначених в т.ч. з метою замісної терапіїї, окрім протизапальних; вартість  інсуліну (крім випадків надання невідкладної допомоги при станах здоров’я, що загрожує життю Застрахованої особи та крім випадків підбору дози препарату при цукровому діабеті, що був вперше виявлений протягом строку дії договору (якщо дана Опція передбачена Програмою страхування)); 

-    препаратів, які віднесені до групи бактеріофагів, пробіотиків та пребіотиків (що містять молочнокислі бактерії, дріжджі та біфідобактерії), окрім випадків, коли вони признані під час або після антибіотикотерапії, призначених дорослим та дітям та призначених дітям до 10 років включно для лікування дисбактеріозу;

-    ферментних препаратів, спрямованих на покращення травлення (фестал, мезим, панкреатин  та  подібні) коли вони призначені, як підтримуюча терапія. У випадку, коли данні медикаменти є складовою частиною лікування основного захворювання медикаментозна терапія даними препаратами є страховим випадком;

-    сольових розчинів і засобів для місцевого зволоження слизових (Аква Маріс, Аквазолін, Маример, Назомарін, Носоль, Носаль, Салін, Фізіомер, Хьюмер і подібні);

-    кислоти урсодезоксихолевої (A05A A02, згідно АТХ класифікації);

•    Витрати на медикаменти, придбані без призначення лікаря.

•    Вартість придбання та ремонту допоміжних засобів медичного користування (милиць, окулярів, оправи для окулярів, слухових апаратів, інвалідних візочків, комірців Шанца, бандажів, корсетів, еластичних бинтів (в т.ч. "Скотч-каст"), тощо), але пелюшки, операційне покриття, халати, маски, бахіли, медичні шапочки покриваються цим Договором в рамках «Стаціонарна допомога» та/або «Швидкої та невідкладної медичної допомоги».

•    Медичне обладнання та медичні пристрої, що замінюють або корегують функції уражених органів, штучні водії ритму, кардіостимулятори, лікувальні та діагностичні медичні прилади, апарати, засоби медичного призначення, пристрої, медичне обладнання, та витратні матеріали до них, в тому числі призначені з метою заміни та/або корегування функцій уражених органів (стенти, імпланти, набори для емболізації, деартеріалізації, штучні зв’язки, болти, протези ортези, фіксатори зубних протезів; фіксатори, металоконструкції та обладнання для остеосинтезу та артроскопічних операцій в т.ч. фіксатори, що імплантуються для проведення таких операцій), тутори, небулайзери, експлантати та проленові сітки для герніопластики, за винятком покриття проленових сіток при наданні невідкладної (швидкої) медичної допомоги.

До страхових випадків не відносяться та страхова виплата не здійснюється у разі настання події, яка безпосередньо або непрямо спричинена, пов’язана, виникає або збільшується в тому числі і внаслідок:

•    Будь-яких військових дій (в тому числі застосування вибухових пристроїв чи вогнепальної зброї), змін воєнно-політичної обстановки, загрози застосування воєнної сили, воєнних конфліктів, збройних конфліктів, локальних війн, регіональних війн, вторгнення військ, повстання, громадських заворушень, страйків, локаутів, терористичних актів або будь-яких інших дій за політичними мотивами, конфіскації, примусового вилучення, реквізиції чи пошкодження за розпорядженням існуючого уряду чи будь-якого органу влади, а також арешту, чи іншого вилучення, здійснених правоохоронними чи іншими, уповноваженими на це органами (митними, прикордонними або іншими).

•    Обмеження відповідно до санкцій та застереження про виключення: 

згідно цього застереження, жоден Страховик не надає покриття і жоден Страховик не несе відповідальності за оплату будь-якого збитку або відшкодування, якщо у разі забезпечення такого покриття, оплати такого збитку або надання такого відшкодування до Страховика можуть бути застосовані будь-які санкції, заборони або обмеження відповідно до Рішень Організації Об'єднаних Націй або торгово-економічні санкції, відповідно до будь-яких законів або нормативних актів щодо національних та міжнародних торгово-економічних санкцій.

ПІДСТАВИ ДЛЯ ВІДМОВИ

Порядок прийняття страховиком рішення про відмову у здійсненні страхової виплати визначається в Договорі страхування або законодавством України.

Підставою для відмови Страховика у здійсненні страхових виплат є:

•    Навмисні дії Страхувальника або Застрахованої особи, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов’язані з виконанням Страхувальником або Застрахованими особами громадянського обов’язку, необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров’я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій Страхувальника або Застрахованої особи встановлюється відповідно до чинного законодавства України.

•    Навмисні дії (бездіяльність) Страхувальника та/або Застрахованої особи, спрямовані на настання страхового випадку (спроби самогубства та навмисного заподіяння собі тілесних ушкоджень), крім дій, вчинених у стані крайньої необхідності або необхідної оборони, або випадків, визначених законом чи міжнародними звичаями. Кваліфікація таких дій Страхувальника та/або Застрахованої особи встановлюється згідно чинного законодавства України.

•    Вчинення Страхувальником/Застрахованою особою кримінального правопорушення, що призвело до настання страхового випадку.

•    Подання Страхувальником неправдивих відомостей про об’єкт страхування, обставини, що мають істотне значення для оцінки страхового ризику, або про факт настання страхового випадку, в тому числі підробка документації.

•    Несвоєчасне повідомлення Страхувальником/Застрахованою особою про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених Договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості Страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків). Також, Сторонами узгоджено, що відмова Страховика у випадку несвоєчасного повідомлення Страхувальником або Застрахованою особою про настання страхового випадку є безумовною та не залежить від того, чи перешкодило це Страховику визначити причини та обставини події, а також розмір виплати.

•    Ненадання всіх необхідних документів, передбачених цим Договором, які підтверджують факт, обставини настання страхового випадку та розмір страхової виплати, при здійсненні страхової виплати безпосередньо Застрахованій особі в порядку, обумовленому цим Договором.

•    Страховик має право відмовити у страховій виплаті, якщо Застрахована особа є:

-    особою, яка має І групу інвалідності, особою, яка знаходяться на обліку: у наркологічних, психоневрологічних диспансерах, центрах з профілактики та лікування СНІДу або ВІЛ-інфекцій;

-    у разі неповідомлення Страхувальником/Застрахованою особою про наявність групи інвалідності у Застрахованої особи або перебування на обліку Застрахованої особи у  вищезазначених закладах, до початку дії Договору страхування, Договір вважається неукладеним у відношенні до такої Застрахованої особи.

•    Порушення Страхувальником та/або Застрахованою особою умов цього Договору.

•    Моральна шкода та упущена вигода.

•    Відповідно до розділу 11 ЗУСП «Винятки із страхових випадків та обмеження страхування».

•    Інші випадки, передбачені чинним законодавством України.

•    Загальний обсяг страхових виплат за страховими випадками не може перевищувати страхової суми, визначеної Договором.

•    Про відмову у здійсненні страхової виплати Страховик письмово повідомляє Страхувальника (Застраховану особу) в строк не більше 15 (п’ятнадцяти) робочих днів з моменту прийняття рішення про відмову, з обґрунтуванням причин відмови.

•    Умовами договору страхування можуть передбачатися також інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить законодавству.

•    Рішення страховика про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.

•    Розмір страхової виплати визначається Страховиком, виходячи з вартості медичної допомоги, наданої Застрахованій особі при настанні страхового випадку відповідно до умов Договору, але у будь-якому випадку не більше страхової суми (ліміту страхової суми за Опцією), зазначеної (зазначеного) в Договорі. 

•    Страхова виплата визначається із фактичних прямих витрат на лікування. 

•    Витрати не підтвердженні документально не можуть підлягати компенсації з боку Страховика.

У будь-якому випадку сума всіх страхових виплат, здійснених Страховиком за Договором, не може перевищувати загальну страхову суму за Договором. 

•    Загальна сума страхових виплат за одним або декількома страховими випадками, що сталися з Застрахованою особою упродовж строку дії Договору, не може перевищувати страхової суми, встановленої в Договорі стосовно цієї Застрахованої особи.

•    Договором може бути передбачено такі варіанти здійснення страхової виплати:

-    опосередковано через Асистанс, закладам, що надали медичну та/або іншу допомогу Застрахованій особі в рамках Програми страхування. У такому випадку заявою Страхувальника (Застрахованої особи) на здійснення страхової виплати є акт виконаних робіт від Асистансу;

-    безпосередньо закладам, що надали медичну та/або іншу допомогу Застрахованій особі в рамках Програми страхування. Страхова виплата здійснюється у порядку та в строки обумовлені в договорі про співпрацю між Страховиком та таким закладом;

-    безпосередньо Застрахованій особі, документально підтверджених витрат у разі самостійної сплати вартості послуг та медикаментів, при умові дотримання вимог ЗУСП.

•    Після отримання всіх документів, що підтверджують факт настання страхового випадку, та вартість витрат на медичну допомогу (послугу), придбання медикаментів Страховик проводить страхове розслідування страхового випадку, медико-економічний аналіз обсягів та якості отриманої Застрахованою особою медичної допомоги протягом 10 (десяти) робочих днів та складає Страховий акт та приймає рішення про здійснення страхової виплати або про відмову у страховій виплаті.

•    У разі прийняття рішення про здійснення страхової виплати безпосередньо Застрахованій особі, здійснює страхову виплату в безготівковій формі (на поточний рахунок Застрахованої особи/представника) протягом 5 (п’яти) робочих днів з дня прийняття такого рішення (дати затвердження Страхового акту).

•    У разі прийняття рішення про відмову у страховій  виплаті  Страховик протягом 5 (п’яти) робочих днів з дня прийняття такого рішення повідомляє про це Страхувальника (Застраховану особу), в письмовій формі з обґрунтуванням причини відмови.

•    Страхова виплата  здійснюється Страховиком  у національній грошовій одиниці України (гривні) впродовж 5 (п’яти) робочих днів з дня складання страхового акту.

•    Днем здійснення страхової виплати вважається дата списання коштів з поточного рахунку Страховика. Здійснення страхової виплати підтверджується відповідним платіжним документом.

•    Страхова сума або її залишок зменшується на величину вартості медичних послуг, (медикаментів) що були надані Застрахованій особі та оплачені Страховиком. У випадку, якщо застраховано за Договором страхування декілька осіб, то страхова сума зменшується лише щодо такої Застрахованої особи. Страхова сума на кожну Застраховану особу та ліміти відповідальності вважаються зменшеними з дати настання страхового випадку.

Страховик не оплачує витрати, які виникли після закінчення терміну дії Договору.

•    Несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків) є підставою для відмови у здійсненні страхової виплати.

•    У разі несплати або неповної сплати страхового платежу за черговий період страхування чи несплати додаткового страхового платежу, розрахованого згідно з умовами Договору, страховий захист за договором не діє, страхові виплати за подіями, що стались в неоплачений період страхування, не здійснюються Страховиком.

Страховий продукт не є додатковим до інших товарів, робіт або послуг, що не є страховими. У зв’язку з укладенням договору відсутня необхідність отримання додаткових чи супутніх послуг страховика та/або третіх осіб, пов’язаних з отриманням фінансової послуги за договором.

-