Життя, здоров'я та працездатність Застрахованої особи

2.1. Страховим ризиком є стан здоров’я Застрахованої особи, що потребує надання та оплати медичної допомоги під час дії Договору та передбаченого умовами Договору, який пов’язаний з:

• гострим захворюванням;
• загостренням хронічного захворювання;
• наслідком нещасного випадку.

2.2. Обмеження страхування:

Страхуванню не підлягають особи: віком понад 80 років; недієздатні фізичні особи за станом здоров’я; ВІЛ-інфіковані або хворі на СНІД; інфіковані вірусом гепатиту, окрім А; які мають онкологічні (злоякісні) новоутворення; інваліди І та ІІ групи , діти – інваліди; хворі на алкоголізм, наркоманію, токсикоманію, цироз печінки; хворі на нервові та психічні розлади (інсульт, епілепсію, шизофренію, аутизм тощо); хворі на системну склеродермію, системний червоний вовчак; хворі на розсіяний склероз, демінієлінізуючі захворювання; хворі на цукровий діабет (тяжкі форми з ускладненнями); хворі на спадкові захворювання, вроджені грубі вади розвитку органів і систем; хворі на хронічну печінкову чи ниркову недостатність (з потребою в гемодіалізі); хворі на туберкульоз активний; хворі на тяжкі захворювання органів центральної нервової системи (енцефаліт, менінгіт, епілепсія, параліч); які мають тяжкі травми органів центральної нервової системи (забій мозку, крововилив в мозок, відкрита черепно-мозкова травма, розрив спинного мозку тощо); які перебувають на обліку в будь-якому з перерахованих диспансерів: наркологічному, психоневрологічному, туберкульозному, венерологічному.

Від 100 000,00 грн. до 500 000,00 грн. на одну Застраховану особу

від 7 000,00 грн. до 30 000 грн. на одну Застраховану особу

Безумовна франшиза при зверненні в ЛПЗ з категорією, вищою за базове покриття. Максимальний розмір франшизи 50% від вартості послуг.

Територією дії Договору є територія України (за винятком тимчасово окупованих територій, що визначені нормативно-правовими актами України, в тому числі у розумінні закону України «Про забезпечення прав і свобод громадян та правовий режим на тимчасово окупованій території України»; територій, на яких ведуться (велися) бойові дії (в межах тривалості бойових дій); територій, в межах яких на момент настання події, що має ознаки страхового випадку, знаходяться населені пункти, на території яких органи державної влади тимчасово не здійснюють свої повноваження або розташовані на лінії зіткнення, відповідно до Розпорядження Кабінету Міністрів України від 07.11.2014 № 1085 з усіма змінами та доповненнями; територій, що відповідно до законодавства України перебувають в окупації, тимчасовій окупації, оточенні, блокуванні, є територіями проведення бойових, воєнних дій, воєнних конфліктів).

Строк дії страхового захисту - від 3 (трьох) днів до 1 (одного) року.

 Якщо не передбачено інше, Договір набуває чинності в повному обсязі з дати, зазначеної в Договорі страхування, як дата початку Строку дії Договору, але не раніше ніж з 00 год. 00 хв. дня наступного за датою зарахування на поточний рахунок Страховика страхового платежу (першої частини страхового платежу) у повному обсязі. Договір діє до дати, зазначеної в Договорі страхування, як дата закінчення Строку дії Договору або, у випадку сплати страхового платежу у розстрочку, до дати, визначеної Договором страхування, відповідно за який здійснено оплату страхового платежу.

ВИНЯТКИ ІЗ СТРАХОВИХ ВИПАДКІВ

Страховим випадком не визнається та Страховик не організовує та не здійснює (якщо інше не передбачено Договором) оплату медичних послуг, потреба в яких виникла у зв’язку з:

• самостійним одержанням платного планового лікування, обстеження, отримання медикаментів (без призначення лікаря та без погодження зі Страховиком);
• захворюваннями, курс лікування яких був розпочатий до набуття чинності Договору;
• наслідками травм та хірургічних операцій, що сталися до набуття чинності Договору;
• вродженими вадами та аномаліями розвитку, спадковими хворобами;
• хронічними захворюваннями поза стадією загострення;
• віковими змінами (клімакс, атрофічний кольпіт, сенільний дерматит тощо);
• дегенеративно-дістрофічними захворюваннями (катаракта, глаукома, кардіо- та пневмосклероз, атеросклероз, артроз, остеопороз, остеохондроз, сколіоз хребта, плоскостопість, тощо);
• порушеннями обміну речовин (ожиріння, гіперліпідемія, гіперхолестеринемія, сечокислий діатез, сечосольовий діатез, подагра, порушення кальцієвого, фосфорного обміну та інші);
• психічними захворюваннями та невротичними розладами (неврози, астенії, астено-депресивні стани, епілепсія тощо);
• безпліддям (чоловічим та жіночим), сексуальними розладами, порушенням менструального циклу, синдромом виснажених яєчників, мастопатією, аденомою простати;
• вагітністю (в т.ч. позаматковою та завмерлою) та пологами, крім невідкладної допомоги при станах, що загрожують життю Застрахованої особи.
• захворюваннями, що передаються переважно статевим шляхом, відповідно до класифікації ВООЗ (гарденельоз, генітальний герпес, кандидоз, мікоплазмоз, папіломовірусна інфекція, трихомоніаз, уреаплазмоз, хламідіоз, цитомегаловірусна інфекція);
• лікування венеричних захворювань: гонорея, сифіліс, венеричний лімфогрануломатоз;
• лікуванням, більш, ніж одним курсом тривалістю до 30 днів, вагінального кандидозу, бактеріального вагінозу (гарднерельозу);
• полікістозом яєчників, ендометріозомерозією та дисплазією шийки матки, окрім станів, ускладнених кровотечею;
• захворюванням на особливо небезпечні інфекції (сибірська виразка, чума, холера, тиф (за виключенням грипу) тощо – згідно Наказу № 133 МОЗ України від 19.07.1995 р.);
• діагностику та лікування ТОРЧ-інфекцій (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірусна інфекція, герпес);
• захворюваннями на ВІЛ-інфекцію/СНІД, а також пов`язаними з ними хворобами;
• захворюванням на туберкульоз;
• лікування захворювань печінки: гепатитами (крім гепатиту А), гепатозами, цирозом печінки, стеатогепатиту;
• паразитарними хворобами (педикульоз, короста, демодекоз, глистяна інвазія, лямбліоз тощо);
• доброякісними та злоякісними новоутвореннями;
• трансплантацією органів та тканин, окрім аутотрансплантації;
• косметологічними та пластичними операціями (окрім випадків, пов`язаних з травмуванням), в т.ч. риносептопластикою, корекцією ваги, іншими маніпуляціями, пов`язаними з усуненням косметичних дефектів;
• хірургічними операціями із використанням апарату штучного кровообігу та кардіохірургічними операціями, операціями на коронарних судинах в т.ч. коронарографія (стентування, шунтування тощо);
• корегуванням гостроти зору (в т.ч. хірургічною, лазерною);
• хворобами периферійних судин (варикозна хвороба, облітеруючий атеросклероз, облітеруючий ендартериїт тощо), крім ускладнень, що вимагають невідкладного хірургічного втручання;
• дерматологічними захворюваннями (у т.ч. псоріазом, нейродермітом, екземою, сонячними опіками, себореєю, демодекозом, дисгідрозом кистей та стоп, вугровою хворобою, мікозами шкіри/нігтів та внутрішніх органів тощо);
• аденоїдними вегетаціями, гіпертрофією носових мушель;
• хронічною нирковою недостатністю з потребою в регулярному гемодіалізі;
• алергічними хворобами (крім невідкладних станів);
• бронхіальна астма незалежно від стадії захворювання;
• тривалим, понад 14 днів, субфебрилітетом невідомого походження (37,0° С – 38,0° С);
• хворобами крові (в т.ч анеміями);
• системними захворюваннями сполучної тканини (червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит тощо), гострою ревматичною лихоманкою, хронічними ревматичними хворобами серця, демієлінізуючими захворюваннями нервової системи (розсіяний склероз, постінфекційні енцефаліти, лейкодистрофії тощо) аутоімунними хворобами, незалежно від клінічної форми і стадії розвитку;
• гіпертонічною хворобою, вегетативними (нейроциркуляторними) дистоніями (ВСД, НЦД) та дисциркуляторними енцефалопатіями, окрім невідкладної допомоги при кризових станах;
• застосуванням гормональної замісної терапії курсом понад 30 діб;
• Стоматологічне лікування захворювань та станів, з використанням методів, засобів та апаратів:
• покриття профілактичними засобами емалі зубів (фторування, ремінералізуюча терапія), зубні пасти;
• заміна старих пломб з профілактичною, косметичною та іншою метою, яка не пов’язана з лікуванням;
• ортодонтія, в т.ч. брекет-системи, трейнери, капи тощо;
• відбілювання зубів, інкрустація;
• лікування зубів, слизової оболонки порожнини рота, тканин пародонту із застосуванням озону;
• лікування тканин пародонту апаратом „Вектор”.
• плановою медичною допомогою (планові консультації, обстеження, госпіталізації, хірургічні операції);
• окреме планове діагностичне обстеження в умовах, в т.ч. на МСЕК, проходженням медичних комісій та оглядів;
• профілактичним, підтримуючим або санаторно-курортним лікуванням;
• форс-мажорними обставинами (ядерного вибуху, впливу радіації або радіоактивного забруднення, війни, військових дій будь-якого роду, надзвичайного стану, оголошеного органами влади);
• лікуванням ендокринних захворювань в тому числі цукрового діабету та його ускладнення, окрім станів, що загрожують життю Застрахованої особи ( допомога надається до стабілізації стану);
• захворюваннями, які пов’язані з масовими епідеміями та потребують проведення комплексу карантинних заходів (окрім грипу);
• проведенням профілактичних щеплень;
• станами, які є наслідком замаху на самогубство Застрахованої особи, за винятком тих випадків, коли Застрахована особа була доведена до замаху на самогубство протиправними діями третіх осіб;
• захворюваннями, які є наслідком вживання Застрахованою особою алкоголю, наркотичних, токсичних речовин, ліків без призначення лікаря, самолікування, нетрадиційних методів лікування;
• станами або захворюваннями, ускладненням захворювання та/або лікування, методами або умовами лікування чи діагностики, що не передбачені Програмою страхування;
• впливом ядерної енергії, стихійних явищ;
• діагностикою та лікуванням професійних захворювань відповідно до висновку уповноваженої установи;
• діагностикою та лікуванням травм та інших розладів здоров`я, отриманих в результаті професійного заняття спортом. В межах цих ЗУСП термін «Заняття професійним спортом» означає будь-яке заняття спортом і подібною до спорту діяльністю за винагороду чи приз, участь у спортивних заходах, змаганнях, чемпіонатах чи кубках, тренування з метою участі у зазначених вище заходах, заняття спортом у рамках членства в спортивних клубах, асоціаціях, лігах чи подібних організаціях.

Страховик не оплачує медичному закладу та не відшкодовує Застрахованій особі (якщо інше не передбачено Програмою страхування) витрати на:

• благодійні внески;
• консультації спеціалістів зі статусом докторів/кандидатів медичних наук та/або професорів, окрім випадків залучення їх до консиліуму;
• придбання харчових добавок, стимуляторів загальної дії (бальзам бітнера, біовіталь тощо), ензимів загальної дії (вобензим, флогензим тощо), хондро-, гепатопротекторів, препарати замісної терапії, статини, коректорів імунітету та рівня ліпідів в крові, дезінфікуючих засобів, засобів санітарії та гігієни, інші товари медичного призначення, медичні інструменти, шовний матеріал, перев’язувальні матеріали, експлонтанти для герніопластики (сітка для пластики гриж живота), предмети догляду;
• діагностику гомеостазу організму (імунограма, алергопроби, гормональний стан, ліпідограма тощо);
• медичні послуги чи медикаменти, придбані без призначення лікарем;
• придбання та ремонт допоміжних засобів медичного користування (милиць, окулярів, оправи для окулярів, слухових апаратів, інвалідних колясок, комірців шанца, бандажів, еластичних бинтів тощо), медичних пристроїв, які заміщають або корегують функції уражених органів тощо (штучні водії ритму, кришталики, стенти, шунти, імпланти, протези, конструкції для металостеосинтезу тощо);
• послуги або товари, що не є необхідними з медичної точки зору для діагностування або лікування захворювання;
• масаж, лікування методами народної та/або нетрадиційної медицини (гіпноз, психотерапія, мануальна терапія, гомеопатія, іридодіагностика тощо);
• витрати на подальше обстеження/лікування після встановлення не страхового діагнозу;
• перебування в стаціонарі з метою отримання піклувального догляду;
• подальше обстеження, яке не має діагностичного значення для прийняття рішень про подальшу тактику лікування;
• моральну шкоду та упущену вигоду;
• медичні послуги, не передбачені Програмою страхування;
• медичні послуги, одержані Застрахованою особою в інших, ніж визнані Страховиком або на умовах, що не передбачені Договором;
• До страхових випадків не відносяться та страхова виплата не здійснюється у разі настання події, яка безпосередньо або побічно спричинена, пов’язана, виникає або збільшується в тому числі і внаслідок:
• Будь-яких військових дій (в тому числі застосування вибухових пристроїв чи вогнепальної зброї), змін воєнно-політичної обстановки, загрози застосування воєнної сили, воєнних конфліктів, збройних конфліктів, локальних війн, регіональних війн, вторгнення військ, повстання, громадських заворушень, страйків, локаутів, тероризму або будь-яких інших дій за політичними мотивами, конфіскації, примусового вилучення, реквізиції чи пошкодження за розпорядженням існуючого уряду чи будь-якого органу влади, а також арешту, чи іншого вилучення, здійснених правоохоронними чи іншими, уповноваженими на це органами (митними, прикордонними або іншими).

Для цілей цих ЗУСП, "тероризм" означає:

а) суспільно небезпечну діяльність, яка полягає у свідомому, цілеспрямованому застосуванні насильства шляхом захоплення заручників, підпалів, убивств, тортур, залякування населення та органів влади або вчинення інших посягань на життя чи здоров'я ні в чому не винних людей або погрози вчинення злочинних дій з метою досягнення злочинних цілей;

b) будь-яка дія з боку будь-якої особи (осіб), що діє самостійно або від імені або у зв'язку з якою-небудь групою або організацією, що має на меті повалення, тиск або ж вплив на політику уряду де-юре або де-факто або органу державної влади або місцевого органу влади шляхом застосування сили або насильства;

с) використання будь-якої біологічної, хімічної ядерної зброї або інших ядерних пристроїв, або ж вибухонебезпечних речовин або будь-яких руйнівних механізмів або будь-якого роду дії з метою піддати небезпеці безпосередньо чи опосередковано безпеку або майно одного або декількох осіб в цілому або зокрема Страхувальника;

d) будь-якого роду дія або діяльність, яку визначив як терористичний акт правозастосовуючий орган країни чи території, на якій мало місце такого роду дія чи діяльність.

ПІДСТАВИ ДЛЯ ВІДМОВИ

Порядок прийняття страховиком рішення про відмову у здійсненні страхової виплати визначається в Договорі страхування або законодавством України.

Підставою для відмови Страховика у здійсненні страхових виплат є:

• Навмисні дії Страхувальника або Застрахованої особи, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов’язані з виконанням Страхувальником або Застрахованими особами громадянського обов’язку, необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров’я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій Страхувальника або Застрахованої особи встановлюється відповідно до чинного законодавства України.
• Вчинення Страхувальником (Застрахованою особою) умисного злочину, що призвів до настання страхового випадку.
• Подання Страхувальником (Застрахованою особою) свідомо неправдивих відомостей про медичний стан на момент укладання договору страхування або про факт настання страхового випадку.
• Невиконання/порушення Страхувальником (Застрахованою особою) умов Договору.
• Несвоєчасне повідомлення Страхувальником (Застрахованою особою) про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення Страховику перешкод у розслідуванні обставин страхового випадку, характеру та розміру збитків;
• Настання події, що має ознаки страхового випадку, у період за який Страхувальник (Застрахована особа) не сплатив страховий платіж, або сплатив його після настання такого випадку.
• Захворювання Застрахованої особи та/або отримання медичної допомоги поза місцем дії Договору.
• Будь-яке захворювання, або ускладнення захворювання, яке виникло внаслідок несвоєчасного звернення Застрахованої особи за медичною допомогою.
• Порушення Застрахованою особою під час лікування лікарняного режиму, лікувально-охоронного режиму, невиконання призначень лікаря.
• Ненадання Застрахованою особою за вимогою Страховика необхідних документів для проведення медико-економічного аналізу.
• Настання випадків, що зазначені в Програмі страхування як виключення.
• Застрахована особа отримала травму внаслідок участі у несанкціонованих мітингах та демонстраціях, професійних спортивних заходах;
• Застрахована особа перебувала під час настання події у стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп’яніння та/або подія настала в результаті будь-яких наслідків перебування Застрахованої особи у зазначеному в даному пункті стані;
• Страховику не було надано всіх необхідних документів, передбачених цим Договором, які підтверджують факт настання страхового випадку (при здійсненні страхової виплати безпосередньо Застрахованій особі);
• Витрати виникли після закінчення строку дії Договору або після дострокового припинення дії Договору по відношенню до конкретної Застрахованої особи;
• Наявність обставин, які є винятками із страхових випадків та обмеженнями страхування;
• Загальний обсяг страхових виплат за страховими випадками не може перевищувати страхової суми, визначеної Договором.
• Про відмову у здійсненні страхової виплати Страховик письмово повідомляє Страхувальника (Застраховану особу) в строк не більше 15 (п’ятнадцяти) робочих днів з моменту прийняття рішення про відмову, з обґрунтуванням причин відмови.
• Умовами договору страхування можуть передбачатися також інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить законодавству.
• Рішення страховика про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку.

• Розмір страхової виплати визначається Страховиком, виходячи з вартості медичної допомоги, наданої Застрахованій особі при настанні страхового випадку відповідно до умов Договору, але у будь-якому випадку не більше страхової суми (ліміту страхової суми за Опцією), зазначеної (зазначеного) в Договорі.
• Страхова виплата визначається із фактичних прямих витрат на лікування.
• Витрати не підтвердженні документально не можуть підлягати компенсації з боку Страховика.
  У будь-якому випадку сума всіх страхових виплат, здійснених Страховиком за Договором, не може перевищувати загальну страхову суму за Договором.
• Загальна сума страхових виплат за одним або декількома страховими випадками, що сталися з Застрахованою особою упродовж строку дії Договору, не може перевищувати страхової суми, встановленої в Договорі стосовно цієї Застрахованої особи.
• Якщо Застрахована особа звернулася в будь-яку медичну установу, що не має договірних стосунків із Страховиком, розрахунок компенсації здійснюється згідно лімітів відповідальності Страховика наступним чином:
• 100 % (сто відсотків) – якщо послуги надані державними та відомчими лікувальними закладами та попередньо погоджені зі Страховиком;
• 0 % (нуль відсотків) – якщо послуги попередньо не погоджені зі Страховиком;
• 100% (сто відсотків) – якщо послуги надані державними, відомчими та приватними лікувальними закладами при невідкладних станах і попередньо не були погоджені зі Страховиком на умовах та в обсязі передбаченому умовами страхування.

• Договором може бути передбачено такі варіанти здійснення страхової виплати:
• опосередковано через Асистанс, закладам, що надали медичну та/або іншу допомогу Застрахованій особі в рамках Програми страхування. У такому випадку заявою Страхувальника (Застрахованої особи) на здійснення страхової виплати є акт виконаних робіт від Асистансу;
• безпосередньо закладам, що надали медичну та/або іншу допомогу Застрахованій особі в рамках Програми страхування. Страхова виплата здійснюється у порядку та в строки обумовлені в договорі про співпрацю між Страховиком та таким закладом;
• безпосередньо Застрахованій особі, документально підтверджених витрат у разі самостійної сплати вартості послуг та медикаментів, при умові дотримання вимог ЗУСП.
• Після отримання всіх документів, що підтверджують факт настання страхового випадку, та вартість витрат на медичну допомогу (послугу), придбання медикаментів Страховик проводить страхове розслідування страхового випадку, медико-економічний аналіз обсягів та якості отриманої Застрахованою особою медичної допомоги протягом 15 (п’ятнадцяти) робочих днів та складає Страховий акт та приймає рішення про здійснення страхової виплати або про відмову у страховій виплаті.
• У разі прийняття рішення про відмову у страховій виплаті Страховик протягом 10 (десяти) робочих днів з дня прийняття такого рішення повідомляє про це Страхувальника (Застраховану особу), в письмовій формі з обґрунтуванням причини відмови.
• Страхова виплата здійснюється Страхувальнику (Застрахованій особі) впродовж 5 (п’яти) робочих днів з дня складання страхового акту.
• Днем здійснення страхової виплати вважається дата списання коштів з поточного рахунку Страховика. Здійснення страхової виплати підтверджується відповідним платіжним документом.
• Страхова виплата здійснюється Страховиком у національній грошовій одиниці України (гривні).
• Страхова сума або її залишок зменшується на величину вартості медичних послуг, (медикаментів) що були надані Застрахованій особі та оплачені Страховиком. У випадку, якщо застраховано за Договором страхування декілька осіб, то страхова сума зменшується лише щодо такої Застрахованої особи. Страхова сума на кожну Застраховану особу та ліміти відповідальності вважаються зменшеними з дати настання страхового випадку.
• Страховик не оплачує витрати, які виникли після закінчення терміну дії Договору, за винятком витрат, пов’язаних із госпіталізацією Застрахованої особи в період дії Договору. У цьому випадку Страховик оплачує витрати до моменту усунення загрози життю Застрахованої особи, тобто за час перебування у відділенні реанімації.

Несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних причин або невиконання інших обов’язків, визначених договором страхування або законодавством, якщо це призвело до неможливості страховика встановити факт, причини та обставини настання страхового випадку або розмір заподіяної шкоди (збитків) є підставою для відмови у здійсненні страхової виплати.
У разі несплати або неповної сплати страхового платежу за черговий період страхування, страховий захист за договором не діє, страхові виплати за подіями, що стались в неоплачений період страхування, не здійснюються Страховиком.

Страховий продукт не є додатковим до інших товарів, робіт або послуг, що не є страховими. У зв’язку з укладенням договору відсутня необхідність отримання додаткових чи супутніх послуг страховика та/або третіх осіб, пов’язаних з отриманням фінансової послуги за договором.

-